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Syndrome de Purtilo

logo_iris.pngSYNDROME DE PURTILO ET DÉFICIT EN XIAP.

SYNONYME : SYNDROME LYMPHOPROLIFÉRATIF LIÉ À L’X DE TYPE 1 OU DE TYPE 2, XLP 1, XLP 2

 

Dans les années 70, le Docteur Purtilo rapporte plusieurs observations de garçons développant une maladie sévère induite par la rencontre avec le virus de la mononucléose infectieuse (virus d’Epstein Barr ou EBV).

L’arbre généalogique de ces garçons indique clairement une transmission liée à l’X (garçons seuls atteints, mère « conductrice »). Alors que ce virus est responsable habituellement d’une infection, d’évolution simple (fièvre, angine, asthénie), il entraine chez ces garçons des perturbations biologiques et des symptômes cliniques sévères.

L’importance de la réaction immunitaire anti-EBV observée chez ces garçons et la constatation d’une infiltration des tissus par des lymphocytes T CD8 anti-EBV amènent à l’appellation « syndrome lymphoprolifératif lié à l’X » (« X linked lymphoproliferative disease » ou « XLP ») ; la maladie est toutefois souvent dénommée syndrome de Purtilo.

Elle est rapportée ultérieurement à une mutation dans le gène SH2D1A, situé comme attendu sur le chromosome X. Comme après chaque identification génétique d’une maladie, l’étude des symptômes observés dans les familles permet de mieux cerner les différentes formes de la maladie. Deux constatations sont alors faites :

 

  1. 1/ le virus d’Epstein Barr n’est pas toujours associé au déclenchement de la maladie

  2. 2/ des garçons présentant des symptômes très similaires n’ont pas de mutation dans le gène SH2D1A. Une autre mutation est alors identifiée dans le gène XIAP, lui aussi sur le chromosome X. Les deux maladies possèdent beaucoup de similarité, mais aussi quelques différences. Elles sont désormais appelées syndrome lymphoprolifératif lié à l’X de type 1 (syndrome de Purtilo) ou de type 2 (syndrome XIAP).

 

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Classiquement, les syndromes XLP 1ou XLP 2 sont évoqués devant un garçon présentant des symptômes et des perturbations biologiques, associés à la présence du virus d’Epstein Barr.

Le plus souvent, il s’agit d’un « syndrome d’activation lympho-histiocytaire », proche de celui observé dans les lympho-histiocytoses familiales : fièvre, altération de l’état général, augmentation de la taille du foie, de la rate, perturbations biologiques diverses avec diminution du taux de globules blancs, globules rouges et surtout plaquettes ; altération de la coagulation, forte élévation du taux de ferritine, perturbation du bilan hépatique, élévation du taux de triglycérides.

L’étude du myélogramme retrouve un processus « d’hémophagocytose » c’est-à-dire la destruction des cellules sanguines par des macrophages activés, entourés de lymphocytes T activés.

Une particularité des syndromes XLP 1 et 2 est aussi de présenter un taux abaissé d’une population de lymphocytes T particulier, les « NKT ». Le diagnostic formel est apporté par l’étude génétique sur l’un ou l’autre des deux gènes incriminés.

Toutefois, comme évoqué en introduction, ces deux maladies sont parfois de présentation différente (tableau).

Le syndrome d’activation macrophagique est souvent d’intensité modérée dans la forme XLP 2. Le syndrome XLP 2 peut aussi se compliquer d’une diarrhée chronique (tableau).

A l’inverse, le risque d’hypogammaglobulinémie ou de lymphome observé dans le XLP 1 ne l’est pas dans le XLP 2.

Symptômes

XLP 1

(syndrome de Purtilo)

XLP 2

(syndrome XIAP)

Lien avec le virus d’Epstein Barr*

+

+

Syndrome d’activation lympho-histiocytaire

+

+

Sévérité du syndrome lympho-histiocytaire

+

+/-

Hypogammaglobulinémie

+

+/-

Lymphome

+

-

Cytopénie persistante**

+/-

+

Splénomégalie

+/-

+

Colite sévère

-

+

*Inconstant, **En l’absence d’un syndrome lympho-histiocytaire,

+ : Souvent observé, - : Jamais observé, +/- : Plus rarement obervé


MÉCANISME DE LA MALADIE :

Les protéines SAP et XIAP sont toutes deux importantes dans la régulation de la réponse des lymphocytes T après différentes stimulations et particulièrement celles liées à la présence du virus d’Epstein Barr.

En leur absence, les lymphocytes T CD8 prolifèrent de façon incontrôlée, s’accumulant dans différents tissus et pouvant induire une activation des macrophages.


TRAITEMENT :

Le diagnostic est généralement porté à l’occasion d’une poussée de la maladie où l’activation et la dérégulation des lymphocytes T CD8 sont associées aux symptômes cliniques.

La première étape est alors de contrôler l’activation des lymphocytes T par un traitement immunosuppresseur, adapté à l’intensité de la symptomatologie. Si le virus d’Epstein Barr est détecté, un traitement simultané par anticorps anti-lymphocytes B (dans lesquels se multiplie ce virus) aide à la mise en rémission. Une fois cette rémission obtenue, seule la greffe de cellules souches hématopoïétiques permet une guérison de la maladie.

 

Auteur Pr. Stéphane BLANCHE

(Unité d'immuno-Hématologie & Rhumatologie pédiatriques - Necker)

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