Manifestations cliniques
L’ataxie h4
Le premier symptôme présenté est généralement l’ataxie, un terme médical utilisé pour décrire une démarche instable. Les enfants présentant un syndrome d’ataxie-télangiectasie peuvent vaciller quand ils sont debout ou assis, et tituber ou chanceler en marchant. Ce symptôme est généralement la conséquence d’anomalies neurologiques affectant le cervelet, une partie du cerveau qui contrôle l’équilibre.
L’ataxie-télangiectasie devient décelable quand l’enfant commence à marcher, généralement entre 12 et 18 mois. A ce moment, la plupart de ces enfants sont considérés comme ayant une infirmité motrice cérébrale ou un trouble neurologique non défini.
Le diagnostic spécifique d’ataxie-télangiectasie peut être difficile à établir sur la base des symptômes initiaux. Ultérieurement, d’autres symptômes neurologiques apparaissent : anomalies des mouvements oculaires, comme un nystagmus (mouvements saccadés des yeux) et une apraxie oculomotrice (difficultés d’exécuter des mouvements volontaires des yeux).
Les patients peuvent également manifester des troubles du contrôle des muscles responsables de l’élocution (dysarthrie) et de la déglutition.
La télangiectasie
La dilatation des vaisseaux sanguins (télangiectasie) devient apparente après l’apparition de l’ataxie, généralement entre 2 et 8 ans. Les lésions de télangiectasie se situent généralement sur la conjonctive bulbaire (membrane recouvrant le blanc de l’œil) mais on peut également en observer sur les oreilles, le cou et les extrémités des membres.
Autres manifestations
L’ataxie-télangiectasie se caractérise aussi par une augmentation de la susceptibilité aux infections. Chez certains patients, il s’agit d’une caractéristique dominante de la maladie. Les infections affectent le plus souvent les poumons et les sinus ; elles sont habituellement provoquées par des bactéries ou des virus. Ces infections s’expliquent partiellement par l’immunodéficience variable observée dans l’ataxie-télangiectasie.
Les troubles de la déglutition peuvent également contribuer aux infections pulmonaires à cause du passage d’aliments solides ou liquides dans la trachée au lieu de l’œsophage (« fausse route »). Les patients atteints d’ataxie-télangiectasie peuvent présenter des déficiences des lymphocytes T et des lymphocytes B. Le taux sanguin des lymphocytes T peut être anormalement bas. Ces anomalies des lymphocytes T sont généralement associées à un thymus petit ou immature. Le faible taux des lymphocytes T n’entraîne pas toujours une augmentation de la susceptibilité aux infections. La plupart des patients atteints d’ataxie-télangiectasie développent des réponses en anticorps contre les antigènes, comme les micro-organismes, mais certaines de ces réponses peuvent être affectées, particulièrement les réponses dirigées contre les polysaccharides (gros glucides complexes) situés à la surface de bactéries responsables des infections respiratoires. Ces réponses anormales en anticorps peuvent être associées à des taux anormaux d’immunoglobulines :
- absence d’IgA chez 70 % des patients,
- absence d’IgE chez 80 % des patients.
On peut également observer des déficits en sous-classe d’IgG chez certaines personnes avec ataxie-télangiectasie (se reporter au chapitre relatif aux déficits en sous-classe d’IgG).
Enfin, les patients atteints d’ataxie-télangiectasie présentent un risque plus élevé de développer certains cancers, particulièrement les cancers du système immunitaire, comme le lymphome et la leucémie.
Diagnostic
Le diagnostic d’ataxie-télangiectasie est généralement basé sur les signes cliniques caractéristiques et les résultats des tests de laboratoire. Le diagnostic est relativement aisé chez les enfants déjà âgés et les jeunes adultes qui ont développé tous les signes cliniques et symptômes d’ataxie-télangiectasie. Il est par contre plus difficile de diagnostiquer l’ataxie-télangiectasie au moment de l’apparition des symptômes neurologiques (prime enfance), avant l’apparition des lésions typiques de télangiectasie. Pendant cette période, les antécédents d’infections récurrentes et les résultats immunologiques classiques peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Un des tests de laboratoire les plus utilisés pour le diagnostic de l’ataxie-télangiectasie est le dosage des protéines fœtales dans le sang. Ces protéines sont généralement produites pendant le développement fœtal mais peuvent subsister à des taux sanguins élevés dans certaines conditions (comme en cas d’ataxie-télangiectasie) après la naissance. La grande majorité des patients atteints d’ataxie-télangiectasie (> 95 %) présentent une augmentation du taux sérique de l’alpha-fœtoprotéine. Après l’élimination des autres causes d’augmentation du taux sanguin d’alpha-fœtoprotéine, l’association de l’augmentation du taux sanguin d’alpha-fœtoprotéine et des signes et symptômes caractéristiques permet de poser le diagnostic d’ataxie-télangiectasie avec une quasi-certitude.
Les personnes atteintes d’ataxie-télangiectasie peuvent également présenter une augmentation de la fréquence des ruptures spontanées des chromosomes ainsi qu’une augmentation de la fréquence des remaniements chromosomiques. Ces anomalies surviennent généralement à proximité des gènes essentiels pour la fonction lymphocytaire, comme les gènes des immunoglobulines et ceux des récepteurs d’antigène des lymphocytes T. La fréquence des cassures chromosomiques est augmentée quand les lymphocytes T sont exposés in vitro à des rayons X. Il s’agit d’un test spécialisé permettant de diagnostiquer l’ataxie-télangiectasie.
Transmission héréditaire
L’ataxie-télangiectasie est une maladie héréditaire associée à un caractère autosomique récessif. Le gène responsable de l’ataxie-télangiectasie a été identifié sur le bras long du chromosome 11 en position 11q22-23. Ce gène contrôle la production d’une enzyme similaire à la phosphatidyl-inositol-3 kinase, impliquée dans les réponses cellulaires et le contrôle du cycle cellulaire. L’identification du gène spécifique responsable de l’ataxie-télangiectasie a rendu possible la détection des porteurs et le diagnostic prénatal. Ces tests ne sont cependant pas encore disponibles dans les laboratoires commerciaux.
Traitement
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de l’ataxie-télangiectasie. Le traitement est donc essentiellement un traitement de soutien. Il faut encourager les patients à entreprendre le maximum d’activités. Il convient d’encourager les enfants à fréquenter régulièrement l’école et leur fournir une assistance pour qu’ils puissent mener une vie la plus normale possible. L’équipe responsable du traitement doit comporter des physiothérapeutes et des ergothérapeutes afin de prévenir le développement d’une raideur musculaire et de maintenir une mobilité fonctionnelle.
En cas de suspicion d’infection, il est important d’obtenir rapidement un diagnostic et d’instaurer un traitement adéquat. Il peut être utile de vacciner contre la grippe et le pneumocoque les patients qui présentent des taux normaux d’immunoglobulines sériques et des réponses en anticorps normales après vaccination. L’administration d’immunoglobulines peut être indiquée pour les patients déficients en IgG ou en sous-classe d’IgG, et/ou pour les patients qui ne développent pas une réponse en anticorps normale après vaccination. Les troubles de la déglutition nécessitent une attention particulière. Il est préférable d’éliminer les liquides très fluides de l’alimentation des patients sujets à des épisodes de fausse route (aspiration d’aliments et de liquides dans la trachée). Chez certains patients, il est nécessaire d’utiliser une sonde entre l’estomac et l’extérieur de l’abdomen (sonde de gastrostomie) comme voie pour l’apport de gros volumes liquidiens sans risque de fausse route.
Il faut également limiter les examens radiographiques à cause du risque théorique d’augmentation des cassures chromosomiques favorisant le développement de tumeurs malignes. D’une manière générale, des radiographies ne doivent être pratiquées que si leur résultat est nécessaire pour le traitement et s’il n’existe pas d’autres moyens d’obtenir les informations recherchées.
Traitement spécifique
On ne dispose actuellement d’aucun traitement spécifique de l’ataxie-télangiectasie. Les greffes de thymus, les hormones thymiques et les greffes de moelle osseuse n’apportent pas d’amélioration. De même, aucune complémentation nutritionnelle ne s’est avérée favorable. Le gène responsable est maintenant identifié et sa fonction normale fait l’objet d’études. Il est donc permis d’espérer un nouveau traitement spécifique à l’avenir.
Pronostic médical
En général, l’ataxie-télangiectasie évolue de manière progressive. Il faut cependant souligner que l’évolution de la maladie est assez variable et qu’il est difficile d’en prévoir l’évolution pour un patient déterminé. Même au sein d’une même famille où l’anomalie génétique est identique, certains enfants présentent essentiellement des troubles neurologiques alors que d’autres souffrent d’infections récurrentes, ou sont exempts de troubles neurologiques et d’infections récurrentes pendant de longues périodes. Chez la plupart des patients, la maladie évolue vers une détérioration neurologique progressive. Après l’âge de dix ans, de nombreux patients sont confinés dans un fauteuil roulant. Les infections des poumons (bronchite ou pneumonie) et des sinus (sinusite) sont fréquentes et peuvent entraîner des séquelles pulmonaires si elles ne sont pas rapidement traitées. Les tumeurs malignes (cancers) sont également plus fréquentes chez ces patients. Le traitement de ces tumeurs peut nécessiter des modifications des protocoles standards de chimiothérapie. Il faut cependant souligner que bien que l’évolution décrite plus haut soit la plus habituelle, on constate d’importantes variations de l’évolution d’un patient à l’autre. Des patients arrivent à suivre un enseignement supérieur et à vivre de manière autonome. Certains ont atteint la cinquantaine.
