Association IRIS : immuno-déficience primitive, recherche, information, soutien

Le diagnostic est généralement suspecté quand on commence à constater chez l’enfant les symptômes décrits plus haut. Dans certains cas, il y a déjà eu un enfant atteints d’un DICS dans la famille. Ces antécédents familiaux peuvent entraîner des démarches diagnostiques avant que l’enfant ne développe des symptômes. Un faible taux de lymphocytes dans le sang est un bon indice de la présence d’un DICS. Au cours de la première année de vie, on dénombre généralement plus de 4 000 lymphocytes par microlitre de sang chez des bébés normaux. Les bébés atteints d’un DICS ont souvent des taux de lymphocytes nettement inférieurs. La moyenne pour tous les types de atteints d’un DICS est de 1 700 lymphocytes (par microlitre) et de nombreux bébés atteints en ont moins de 1.000. Des tests plus complexes sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic. Les différents types de lymphocytes peuvent être identifiés avec des colorations spéciales et dénombrés. Ces colorations permettent de dénombrer les lymphocytes T totaux, les lymphocytes T auxiliaires, les lymphocytes T tueurs, les lymphocytes B et les lymphocytes NK. Cependant, comme d’autres pathologies peuvent induire une diminution des différents types de lymphocytes, les tests les plus déterminants sont ceux qui évaluent la fonction des lymphocytes T. Le test principal consiste à incuber les lymphocytes sanguins du bébé dans des tubes de culture et de les traiter avec divers stimuli pendant quelques jours. Les lymphocytes T normaux réagissent aux stimuli en se divisant. Au contraire, les lymphocytes des patients atteints d’un DICS ne répondent généralement pas au stimulus. Les taux d’immunoglobulines sont généralement très faibles chez ces patients. Le plus souvent (mais pas toujours), les quantités d’immunoglobulines des classes principales (IgG, IgA, IgM et IgE) sont diminuées.

L’anomalie moléculaire spécifique responsable du DICS peut être identifiée dans de nombreux cas par l’analyse des différents gènes. Ces tests ne sont généralement disponibles que dans des laboratoires de recherche spécialisés. Il est important de s’efforcer d’établir un diagnostic moléculaire et génétique spécifique. En effet, la connaissance de l’anomalie précise permet de tirer des conclusions importantes sur le mode de transmission héréditaire de l’anomalie dans la famille et sur les risques d’avoir un autre enfant affecté ; cela permet également de savoir si d’autres membres de la famille sont à risque d’avoir un enfant atteint.
Dans certains cas, le diagnostic peut également être effectué in utero (avant la naissance). Par exemple, s’il y a déjà eu un enfant affecté dans la famille et que l’anomalie génétique (moléculaire) a été déterminée, on peut effectuer des tests moléculaires sur des cellules prélevées du placenta (biopsie chorionique) ou par amniocentèse (prélèvement d’un petit volume de liquide amniotique contenant des cellules fœtales dans la cavité utérine). Même quand l’anomalie génétique (moléculaire) n’a pas été complètement caractérisée dans la famille, il existe des tests qui permettent d’exclure certaines anomalies spécifiques. On peut par exemple confirmer ou exclure un déficit en adénosine désaminase en effectuant des analyses enzymatiques sur les cellules chorioniques ou sur les cellules amniotiques. S’il s’agit d’une forme liée à l’X, on peut déterminer le sexe du fœtus ; si le fœtus est de sexe féminin, il ne sera pas affecté par l’immunodéficience. Si la famille préfère attendre la naissance du bébé pour effectuer les tests, on peut procéder au diagnostic en examinant les lymphocytes du sang du cordon ombilical du nouveau-né (voir plus haut).

Toutes les formes de DICS sont dues à des anomalies génétiques. Ces anomalies peuvent être héritées des parents ou être liées à de nouvelles mutations survenues chez l’embryon. Comme indiqué plus haut, l’anomalie peut être liée à l’X (liée au sexe), c’est-à-dire héritée de la mère ; mais elle peut également être un caractère autosomique récessif (voir plus haut le paragraphe sur les causes du DICS) que les deux parents portent sur un gène défectueux. Le lecteur se reportera à des articles relatifs à la transmission héréditaire pour bien comprendre comment se transmettent les maladies associées à un caractère autosomique récessif ou à un caractère récessif lié au sexe, quels sont les risques pour des enfants ultérieurs et comment ces modes de transmission héréditaire affectent les autres membres de la famille. Il est recommandé aux parents de consulter un service de conseil génétique pour s’informer des risques pour les grossesses ultérieures.

Il faut souligner qu’il n’existe pas une bonne ou une mauvaise décision en ce qui concerne les futurs enfants d’un couple. La décision de nouvelles grossesses doit s’effectuer à la lumière de facteurs spécifiques à la famille, des options philosophiques des parents, de leurs convictions religieuses, et de leur perception de l’impact de la maladie sur leur vie et sur celle des membres de leur famille. Tous ces facteurs diffèrent pour chaque famille.

Le bébé atteints d’un DICS doit être isolé des enfants extérieurs à la famille, particulièrement des jeunes enfants. Le plus grand danger est représenté par la varicelle qui peut être ramenée à la maison par des frères ou sœurs qui fréquentent une garderie, un jardin d’enfants ou une école. Cette menace diminue suite à l’utilisation répandue du vaccin contre la varicelle. Les parents doivent cependant informer les autorités scolaires de ce danger et demander à être informés en cas de présence de varicelle à l’école. Il n’y a pas de danger si les frères et sœurs ont été vaccinés contre la varicelle ou ont déjà eu cette maladie. Si les frères et sœurs, qui n’ont pas été vaccinés et qui n’ont pas eu la varicelle, ont été fortement exposés à un enfant atteint de varicelle, ils doivent être logés dans une autre maison pendant la période d’incubation (11 à 21 jours). On considère qu’il y a forte exposition quand le frère ou la sœur a été en contact étroit (même table de travail, repas communs, jeux communs) avec un enfant qui déclare une varicelle à tout moment dans les 72 heures qui suivent l’exposition. Si le frère ou la sœur déclare la varicelle à la maison et expose au virus le bébé atteints d’un DICS, ce dernier doit recevoir immédiatement des immunoglobulines contre la varicelle. Si le bébé déclare la varicelle malgré l’administration des immunoglobulines, il doit être traité avec de l’aciclovir, un médicament actif sur le virus de la varicelle. Un bébé atteints d’un DICS ne peut pas recevoir le vaccin contre la varicelle qui est contre-indiqué, comme tous les vaccins à virus vivant.

Les enfants qui viennent d’être vaccinés avec un vaccin polio vivant peuvent exposer au virus de la polio un bébé atteint d’un DICS, ce qui représente un danger pour lui. C’est pourquoi les enfants en contact avec le bébé immunodéficient (comme les frères et sœurs) doivent être vaccinés avec un vaccin inactivé contre la polio et non avec un vaccin vivant (par voie orale). En général, la vaccination contre la polio avec du virus vivant a été abandonnée et les enfants sont maintenant systématiquement vaccinés avec un vaccin polio inactivé. Le risque qu’un bébé présentant un déficit immunitaire combiné sévère soit accidentellement exposé au virus vaccinal vivant de la polio a donc nettement diminué.

D’une manière générale, le bébé atteint d’un DICS ne doit pas fréquenter les endroits publics (garderie, cabinets de médecins, etc.) où il est susceptible de rencontrer d’autres enfants porteurs d’agents infectieux. Il faut également limiter les contacts avec la famille, particulièrement avec d’autres jeunes enfants. Il n’est cependant pas nécessaire de mettre en œuvre des procédures d’isolement ni d’imposer le port de masque et de gants aux parents. Il faut cependant que toute personne entrant en contact avec le bébé immunodéficient se lave les mains.
Bien qu’aucun régime alimentaire spécial ne guérisse le DICS, il est important d’assurer à l’enfant une alimentation adéquate. Dans certains cas, l’enfant ne peut pas absorber normalement ses aliments, ce qui peut entraîner une malnutrition. Certains enfants peuvent avoir besoin d’une alimentation parentérale (intraveineuse) continue pour bénéficier d’une nutrition adéquate. Comme les enfants malades ont souvent peu d’appétit, il n’est pas toujours possible de maintenir une alimentation adéquate.

Les enfants atteints d’un DICS développent fréquemment une pneumonie potentiellement mortelle provoquée par Pneumocystis carinii. Il est cependant possible de prévenir cette pneumonie avec un traitement prophylactique (préventif) au triméthoprime-sulfaméthoxazole. Tous les bébés présentant cette pathologie doivent donc recevoir ce traitement préventif jusqu’à ce que les anomalies de leur système immunitaire aient été corrigées.

Les vaccins à virus vivant et les transfusions de sang ou de plaquettes non irradiés sont dangereux pour ces enfants.
Si vous ou votre médecin suspectez un déficit immunitaire chez votre enfant (ou s’il y a des antécédents familiaux), il ne faut pas autoriser de vaccination contre le rotavirus, la varicelle, les oreillons, la rougeole, la polio (si vaccin vivant) ou le BCG avant qu’on ait évalué le statut immunitaire de l’enfant. Comme expliqué plus haut, les frères et sœurs du patient ne doivent pas recevoir un vaccin polio vivant. Les virus contenus dans les autres vaccins à virus vivant administrés aux frères et sœurs du patient ne sont normalement pas excrétés (sortis de l’organisme) ; il n’y a donc pas de risque de transmission au patient. Si un bébé atteint d’un DICS doit recevoir une transfusion de sang ou de plaquettes, ces produits doivent être irradiés et testés négatifs pour le cytomégalovirus. Cette précaution est nécessaire pour prévenir la réaction du greffon contre l’hôte des lymphocytes T présents dans les produits sanguins et pour empêcher une infection par le cytomégalovirus. Il est important que l’enfant atteint d’un DICS reçoive tout le soutien et l’amour de ses parents. Ces enfants doivent subir des hospitalisations répétées et souvent des procédures désagréables ou douloureuses. Les parents doivent trouver des sources de soutien internes et externes qui les aident à gérer l’anxiété et le stress de cette maladie grave. Les groupes de soutien sont utiles pour de nombreux parents. Les parents peuvent se sentir débordés par les dépenses de temps et d’énergie nécessitées par la maladie de l’enfant mais ils ne doivent pas oublier que les frères et sœurs continuent à avoir besoin de leur amour, de leur attention, ainsi que d’informations sur l’état du malade. Les parents doivent également entretenir leur propre relation de couple.

Les bébés atteints d’un DICS doivent recevoir un traitement de substitution avec des immunoglobulines par voie intraveineuse. Les immunoglobulines ne permettent pas de rétablir la fonction des lymphocytes T déficients mais elles sont bénéfiques puisqu’elles apportent les anticorps manquants à cause des lymphocytes B déficients.

Pour les patients atteints d’un DICS dû à un déficit en ADA, on a utilisé avec succès un traitement de substitution avec une forme modifiée de l’enzyme (appelée PEG-ADA). Néanmoins, la reconstitution immunitaire induite par la PEG-ADA ne constitue pas une guérison définitive et des injections sous-cutanées sont nécessaires pendant toute la vie du patient.

Le traitement le plus efficace du déficit immunitaire combiné sévère est la reconstitution immunitaire par transplantation de moelle osseuse ou de sang de cordon. Les transplantations de cellules souches de moelle osseuse ou de sang de cordon pour le traitement du DICS sont pratiquées dans des hôpitaux expérimentés. Au cours d’une greffe de moelle osseuse, on administre au patient immunodéficient des cellules souches de moelle osseuse ou de sang de cordon provenant d’un donneur afin de remplacer les cellules déficientes de son système immunitaire par des cellules normales du système immunitaire du donneur. Le donneur idéal pour un bébé atteints d’un DICS est un frère ou une sœur normale compatible. Pour les situations où un tel donneur n’est pas disponible, on a développé au cours des vingt dernières années des techniques qui donnent de bons résultats avec des donneurs apparentés semi-compatibles (comme la mère ou le père).

Plusieurs centaines de greffes de moelle osseuse ont été effectuées au cours des trente dernières années chez des bébés présentant un DICS, avec un taux de survie global de 60-70 %. Les résultats sont meilleurs si : 1- le donneur est un frère/une sœur compatible (taux de succès > 85 %), 2- si la greffe est effectuée sans chimiothérapie préalable (taux de succès > 80 %) même si le donneur n’est que semi-compatible (parent), 3- si la greffe peut être effectuée rapidement après la naissance ou avant l’âge de 3 mois et demi (survie > 95 % même si le donneur est semi-compatible).

Au cours des dix dernières années, on a également exploré la thérapie génique, un autre type de traitement prometteur pour l’avenir. Le premier type de DICS traité par thérapie génique était dû à un déficit en ADA. Dans les premières tentatives, on insérait le gène normal de l’ADA dans les lymphocytes T des enfants déficients en ADA ; ces lymphocytes T survivaient et exprimaient le gène normal. Ces premiers résultats étaient si encourageants qu’on a récemment appliqué la thérapie génique pour le traitement de la forme récessive liée à l’X du déficit immunitaire combiné sévère dû à une déficience de la chaîne commune gamma des récepteurs des lymphocytes T. Dans ces tentatives, on a inséré le gène normal dans les cellules souches des patients ; les premières années de vie des enfants traités indiquent un bon résultat de cette thérapie génique.

Le DICV est généralement considéré comme le plus grave des déficits immunitaires primitifs. Si le traitement suivi n’est pas efficace, le patient risque constamment une infection grave ou mortelle. En cas de réussite du traitement, par exemple une greffe de moelle osseuse, la fonction normale des lymphocytes T est rétablie. La première greffe de moelle osseuse pour DICS a été effectuée en 1968 et le patient est encore en vie à ce jour !