Manifestations cliniques
Le tableau clinique du syndrome de Wiskott-Aldrich diffère d’un patient à l’autre. Certains patients présentent les trois manifestations classiques, c’est-à-dire un faible taux de plaquettes avec saignements, une immunodéficience avec infections et de l’eczéma. D’autres patients présentent uniquement un faible taux de plaquettes (thrombocytopénie) et des saignements. Dans le passé, les patients qui présentaient uniquement un taux de plaquettes insuffisant étaient considérés comme atteints d’une autre maladie, appelée thrombocytopénie liée à l’X. Après l’identification du gène de la WASP, on a compris que le syndrome de Wiskott-Aldrich et la thrombocytopénie liée à l’X étaient provoqués par des mutations du même gène et étaient donc deux formes cliniques différentes de la même affection. Les premiers signes cliniques du syndrome de Wiskott-Aldrich peuvent se manifester tôt après la naissance ou se développer au cours de la première année de vie. Ils sont généralement liés au faible taux de plaquettes ou au déficit immunitaire.
Tendance aux saignements
Tous les patients atteints du syndrome de Wiskott-Aldrich ont un faible taux de plaquettes. En outre, les plaquettes sont anormalement petites. Le mécanisme précis de la thrombocytopénie est inconnu. Il pourrait s’agir d’un défaut dans la production de plaquettes par la moelle osseuse ou d’une augmentation de l’élimination des plaquettes par la rate. Une hémorragie après la circoncision peut être un premier indice de la présence de la maladie.
Les hémorragies sous-cutanées peuvent prendre l’apparence de pétéchies (petites taches rouges de la taille d’une tête d’épingle) ou être plus grandes et ressembler à des contusions. Les garçons affectés peuvent également présenter des selles sanguinolentes (particulièrement pendant l’enfance), des saignements des gencives, des saignements de nez prolongés ainsi que des saignements dans les articulations. L’hémorragie cérébrale est une complication dangereuse ; lors des premiers pas, il est utile de faire porter un casque à l’enfant pour éviter les chocs à la tête en attendant que le traitement ait permis une augmentation des plaquettes.
Infections
Les infections sont fréquentes dans la forme classique du syndrome de Wiskott-Aldrich du fait du grave déficit des lymphocytes T et B. Ces infections peuvent être des infections respiratoires supérieures ou profondes, comme des otites moyennes, des sinusites et des pneumonies. Les infections plus graves comme les septicémies (infection du sang), les méningites et les infections virales graves sont moins fréquentes. Certains patients avec forme classique du syndrome de Wiskott-Aldrich souffrent d’infections récurrentes à Herpès simplex (bouton de fièvre) ou de pneumonies à Pneumocystis carinii.
Eczéma
L’eczéma est très fréquent chez les patients atteints de la forme classique du syndrome de Wiskott-Aldrich. Chez les bébés, l’eczéma peut ressembler à la « croûte de lait », à un sévère érythème fessier ou être généralisé. Chez les garçons plus âgés, l’eczéma est généralement limité aux plis de peau situés à l’avant du coude, autour du poignet et derrière les genoux. Comme cet eczéma est très prurigineux (démangeaisons), les garçons affectés se grattent souvent jusqu’au sang, même pendant leur sommeil. Chez certains patients, l’eczéma peut être absent ou bénin.
Manifestations auto-immunes
On observe fréquemment chez les garçons plus âgés et les adultes atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich une incidence élevée de symptômes de type auto-immuns. Les affections auto-immunes sont des pathologies résultant d’un dérèglement du système immunitaire qui réagit contre des tissus de l’organisme du patient. La manifestation auto-immune la plus fréquente observée chez les patients atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich est une forme d’anémie provoquée par des anticorps s’attaquant aux globules rouges. Certains patients ont des troubles plus généralisés avec fièvre en l’absence d’infection, gonflements articulaires, inflammation rénale et des symptômes gastro-intestinaux comme de la diarrhée. Occasionnellement, peut se développer une inflammation des artères (vascularite) de la peau, du cœur, du cerveau ou d’autres organes internes, avec de nombreux symptômes associés. Ces épisodes auto-immuns peuvent ne durer que quelques jours ou survenir par vagues répétées pendant plusieurs années.
Tumeurs malignes
Des tumeurs malignes peuvent survenir chez les jeunes enfants atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich, mais elles sont plus fréquentes chez les adolescents et les jeunes adultes. La plupart de ces tumeurs malignes impliquent les lymphocytes, comme le lymphome et la leucémie.
Diagnostic
Les signes cliniques étant très variables, il faut suspecter un syndrome de Wiskott-Aldrich chez tout garçon présentant des saignements ou des hématomes anormaux, une thrombocytopénie congénitale ou précoce et de petites plaquettes. En réalité, les anomalies caractéristiques des plaquettes (faible nombre et petite taille) sont déjà décelables dans le sang du cordon ombilical des nouveau-nés.
Le test le plus simple et le plus utile pour le diagnostic du syndrome de Wiskott-Aldrich est la numération plaquettaire et la détermination de la taille des plaquettes. Dans le syndrome de Wiskott-Aldrich, la taille des plaquettes est significativement inférieure à la normale. Chez les enfants plus âgés, après deux ans, on peut aussi identifier diverses anomalies immunologiques susceptibles de conforter le diagnostic. Certains types d’anticorps sériques sont typiquement faibles ou absents chez les garçons présentant le syndrome de Wiskott-Aldrich. Ils ont souvent de très faibles taux d’anticorps dirigés contre les antigènes des groupes sanguins (anticorps dirigés contre les globules rouges de type A ou B) et ne produisent pas d’anticorps contre certains vaccins qui contiennent des polysaccharides (glucides complexes). Les tests cutanés destinés à évaluer la fonction des lymphocytes T peuvent donner une réponse négative alors que les tests fonctionnels biologiques sur la fonction des lymphocytes T peuvent être anormaux. On confirme le diagnostic en démontrant une diminution ou une absence de la protéine WASP dans les cellules sanguines, ou la présence d’une mutation dans le gène WASP. Ces tests ne sont pratiqués que par quelques laboratoires spécialisés et nécessitent du sang ou un autre tissu.
Transmission héréditaire
Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une affection héréditaire, transmise sous la forme d’un gène récessif lié à l’X.
Cette maladie affecte donc exclusivement les garçons.
Le lecteur se reportera à des articles relatifs à la transmission héréditaire pour des informations plus détaillées sur le mode de transmission entre générations d’une affection provoquée par un gène récessif lié à l’X. Comme cette maladie est héréditaire et liée à un gène récessif lié à l’X, des frères ou des oncles maternels peuvent être affectés. Les antécédents familiaux peuvent cependant être totalement négatifs à cause de la petite taille de la famille ou parce que la maladie est liée à une nouvelle mutation. Si la mutation précise du gène WASP est connue dans une famille déterminée, il est possible d’effectuer un diagnostic prénatal.
Traitement
Tous les enfants frappés par une maladie chronique grave ont besoin du soutien de leurs parents et de leur famille. Les parents de garçons atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich peuvent se sentir débordés par la charge des soins et les décisions à prendre.
Des progrès dans l’alimentation et les traitements antimicrobiens, l’utilisation prophylactique d’immunoglobulines intraveineuses et la greffe de moelle osseuse ont nettement amélioré l’espérance de vie des patients présentant le syndrome de Wiskott-Aldrich. L’anémie ferriprive (par perte de fer) est fréquente du fait de la fréquence des saignements ; un complément en fer peut donc être nécessaire. S’il existe une infection, il faut identifier la bactérie, le virus ou le champignon responsable afin de déterminer le traitement anti-infectieux le plus approprié. Comme les patients présentant le syndrome de Wiskott-Aldrich ont des réponses en anticorps anormales aux vaccins et aux micro-organismes pathogènes, une perfusion intraveineuse prophylactique d’immunoglobulines peut être indiquée pour les patients qui souffrent fréquemment d’infections bactériennes. L’eczéma peut être sévère et persistant, et nécessiter des soins constants. Eviter les bains trop fréquents qui pourraient assécher la peau et aggraver l’eczéma. Ajouter de l’huile de bain à l’eau et appliquer une crème hydratante après le bain et plusieurs fois par jour sur les zones sèches de la peau et l’eczéma. L’application locale de pommades aux corticoïdes sur les zones d’inflammation chronique a un effet favorable mais il faut éviter toute utilisation excessive. Ne pas appliquer sur le visage des pommades contenant des corticoïdes puissants comme les corticoïdes fluorés. Si certains aliments aggravent l’eczéma et si des allergies alimentaires connues sont présentes, il faut tenter d’éliminer ces aliments. Dans certains cas, l’administration systémique d’antibiotiques peut améliorer l’eczéma.
On utilise des transfusions de plaquettes dans certaines situations pour corriger la faible numération plaquettaire et les saignements. Par exemple, des transfusions de plaquettes sont généralement indiquées si des saignements graves apparaissent et ne peuvent être contrôlés par des mesures conservatrices. Les hémorragies cérébrales nécessitent généralement une transfusion immédiate de plaquettes. L’ablation chirurgicale de la rate (organe situé dans l’abdomen et qui filtre le sang) chez les patients atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich permet de corriger le faible taux de plaquettes (thrombocytopénie) dans plus de 90 % des cas. Cependant, l’ablation de la rate augmente la susceptibilité de ces patients aux infections bactériennes, particulièrement aux infections du sang (septicémie) et des méninges (méningite).
Le contrôle des symptômes des maladies auto-immunes peut nécessiter un traitement par des médicaments qui dépriment encore plus le système immunitaire du patient (traitements immuno-dépresseurs). De fortes doses d’immunoglobulines intraveineuses peuvent corriger le problème. On donnera, si possible, la plus petite posologie de corticoïdes qui permet de contrôler les symptômes.
Comme tous les enfants présentant un déficit immunitaire primitif impliquant les lymphocytes T et/ou B, les garçons porteurs du syndrome de Wiskott-Aldrich ne doivent recevoir aucun vaccin à virus vivant à cause du risque de maladie provoquée par la souche virale du vaccin. Les complications de varicelle sont fréquentes et peuvent nécessiter l’administration de médicaments antiviraux, de fortes doses d’immunoglobulines intraveineuses ou de gammaglobulines spécifiques du zona.
Le seul traitement définitif du syndrome de Wiskott-Aldrich est une greffe de cellules souches de moelle osseuse ou de sang de cordon. Comme les patients atteints d’un syndrome de Wiskott-Aldrich gardent une faible activité des lymphocytes T malgré le déficit immunitaire, il faut administrer des médicaments immunosuppresseurs et/ou procéder à une irradiation du corps entier avant la greffe. Si un garçon affecté a des frères ou sœurs des mêmes parents, on peut effectuer un typage tissulaire de la fratrie pour déterminer si un frère ou une sœur possède un type HLA identique (bonne compatibilité tissulaire) et pourrait servir de donneur pour la greffe de moelle osseuse. Les résultats des greffes de moelle osseuse avec un donneur de type HLA identique sont excellents dans le traitement du syndrome de Wiskott-Aldrich, avec un taux global de succès (guérison) de 80-90 %. Cette procédure est donc le traitement idéal pour les garçons qui présentent des signes cliniques significatifs du syndrome de Wiskott-Aldrich. Si les signes cliniques sont plus bénins, par exemple une thrombocytopénie isolée, la décision de greffer le patient avec des cellules souches d’un frère ou d’une sœur compatible est plus délicate et doit être discutée avec un immunologue expérimenté. Les greffes avec donneur compatible non apparenté donnent des résultats presque aussi bons qu’avec un donneur compatible de la fratrie si elles sont effectuées chez des enfants encore jeunes (vers l’âge de 5-6 ans). Le taux de succès des greffes avec donneur compatible non apparenté diminue avec l’âge et la décision de procéder à une greffe chez des adolescents ou des adultes avec syndrome de Wiskott-Aldrich peut être délicate.
On a également utilisé avec succès des cellules souches de sang de cordon, totalement ou partiellement compatibles, pour une reconstitution du système immunitaire et la correction des anomalies des plaquettes. Cette stratégie est particulièrement prometteuse si un donneur compatible de la fratrie n’est pas disponible. Par contre, les greffes de cellules souches de moelle osseuse haplo-identiques (d’un des parents) donne de moins bons résultats que les greffes HLA-compatibles.
Pronostic médical
Il y a trente ans, la forme classique du syndrome de Wiskott-Aldrich était un des déficits immunitaires primitifs les plus graves, avec une espérance de vie de seulement 2 à 3 ans.
Bien que cette maladie reste grave, avec des complications potentiellement mortelles, de nombreux garçons atteignent la puberté, entrent dans la vie adulte, mènent une vie active et fondent une famille.
Les patients traités par greffe de moelle osseuse les plus âgés ont maintenant plus de vingt ans ou trente ans ; ils sont apparemment guéris et n’ont pas développé de tumeurs malignes ou de maladies auto-immunes.
